手機(jī)版
|
公司名稱（中文）
|
|
||||||||||||||||
|
公司名稱（英文）
|
|
||||||||||||||||
|
公司地址（中文）
|
|
||||||||||||||||
|
公司地址（英文）
|
|
||||||||||||||||
|
公司成立時間
|
|
法人（負(fù)責(zé)人）
姓名
|
中文
|
||||||||||||||
|
英文
|
|||||||||||||||||
|
母公司情況（如
有母公司）
|
|
||||||||||||||||
|
電 話
|
|
||||||||||||||||
|
傳 真
|
|
電子信箱地址
|
|
||||||||||||||
|
郵 編
|
|
是否曾經(jīng)在FDA注冊
|
是□ No.
否□
|
||||||||||||||
|
收信地址（如果不同于公司地址）
|
|
||||||||||||||||
|
經(jīng)辦人聯(lián)系電話
|
|
經(jīng)辦人姓名
|
|
經(jīng)辦人電子郵件地址
|
|
||||||||||||
|
緊急情況聯(lián)系人電話
|
|
手機(jī)電話
|
|
||||||||||||||
|
地址
|
|
||||||||||||||||
|
產(chǎn)品是否曾經(jīng)做過FDA檢驗 是□ 否□
|
如做過請?zhí)顚憴z驗編號：
|
||||||||||||||||
|
產(chǎn)品是否曾經(jīng)做過FDA認(rèn)證 是□ 否□
|
如做過請?zhí)顚懻J(rèn)證編號：
|
||||||||||||||||
|
產(chǎn)品的名稱（中、英文）、品牌、樣式、包裝方式（包裝規(guī)格、凈重）
|
|||||||||||||||||
|
采集樣品情況：
|
|||||||||||||||||
|
1、取樣地點(diǎn)
|
|
2、取樣時間
|
|
3、取樣數(shù)量
|
|
||||||||||||
|
4、取樣方式
|
|
5、取樣人姓名
|
|
||||||||||||||
|
6、樣品保存方式
|
|
7樣品運(yùn)送方式
|
|
||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||
|
產(chǎn)品主要成份
|
|
||||||||||||||||
|
產(chǎn)品成份比例
|
|
||||||||||||||||
|
產(chǎn)品原料產(chǎn)地
|
|
||||||||||||||||
|
產(chǎn)品生產(chǎn)過程描述
|
|
||||||||||||||||
|
公司、企業(yè)簡介
|
|
||||||||||||||||
|
特殊注明（如需要）
|
|
||||||||||||||||
|
是否做營養(yǎng)成份標(biāo)簽
|
是□
否□
|
說明：
|
|||||||||||||||
|
辦理FDA注冊美國代理人：G&L Laboratories
Address:33 Newport Avenue,Quincy,MA 02171
Tel:(001)(617)328-3663(英文接聽)
(001)(617)770-1810(中文接聽)
Fax:(001)(617)472-0706
E_mail: glintn@aol.com
|
|||||||||||||||||
|
我聲明：
茲授權(quán)美國G&L Laboratories（公司）全權(quán)辦理此申請表中的FDA檢驗、認(rèn)證產(chǎn)品注冊事宜。
授權(quán)人： 蓋章：
|
|||||||||||||||||
|
注：如公司在美國有FDA代理人請注明美國代理人的
地址：
電話：
傳真：
電子信箱：
|
|||||||||||||||||
|
負(fù)責(zé)人（法人）
簽字蓋章：
|
單位公章：
|
||||||||||||||||
200 年 月 日
