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企業名稱
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經營地點
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法人代表
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民族
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身份證號碼
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清真監督人
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民族
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身份證號碼
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領導班子成員
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其中少數民族人數
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職工總人數
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其中少數民族人數
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經營范圍
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清真行業培訓合格證編號
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工商營業執照號碼
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行政主管部門或鄉鎮街道意見
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（公章）
負責人（簽字） 年 月 日
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區縣民族工作部門審批意見
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（公章）
負責人（簽字） 年 月 日
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