產品：全脂加糖乳粉

    乳粉是以新鮮牛乳為原料，經(jīng)科學加工而制成的。乳粉水分含量很低，一般在2.5～3.0％，消除了細菌繁殖的危險。相對鮮乳和其他乳制品，乳粉的儲藏運輸費用低，不易腐敗變質，保質期長，能在任何季節(jié)供應到任何地區(qū)，更有利于牛乳的普及和擴大牛乳的消費。

    乳粉生產采用的是適度熱處理，如多效濃縮、噴霧干燥、流化床兩次干燥等技術，最大程度保留了牛乳的營養(yǎng)。與生鮮牛乳相比，脂肪、碳水化合物和礦物質沒有損失，蛋白質平均保留95％以上，必需氨基酸保留85～100％以上。

    在乳粉加工過程中，可以對其營養(yǎng)成分進行調整，或強化其它特殊營養(yǎng)成分，做成適合不同人群營養(yǎng)需要的產品。

    乳粉除直接沖服食用外，還可以用做其它食品的原料。乳粉經(jīng)濟實惠，適合大眾消費。對于像我國這樣幅員遼闊、南北乳業(yè)發(fā)展不平衡的國家，乳粉生產就顯得更具有重要意義。

    本案例涉及的產品是全脂加糖乳粉，其工藝流程為：

    生鮮牛乳→標準化→殺菌（板式換熱器）→濃縮→離心噴霧干燥→篩粉/涼粉→包裝→檢驗→合格入庫→出廠

    八月某日，在出廠檢驗中，發(fā)現(xiàn)某批次全脂加糖乳粉大腸菌群為230MPN/100g，超出國標要求（≤90MPN/100g）。

    1.初步排查：

    查生產記錄，消毒、濃縮、噴霧、包裝等工序均正常，設備、容器、管道的清洗消毒也正常。

    板式換熱器經(jīng)過了大修，更換了控制設備。由于是更換零件，由公司設備維修部門自己安裝調試。

    因此，初步懷疑是新修的板式換熱器存在問題，造成牛乳的殺菌不徹底。

    2.實驗室分析排查：

    微生物的污染可能出在任何環(huán)節(jié)，為了盡快找出原因，對生產過程分段采樣進行微生物檢測，檢測結果見表4.3。

    表4.3  采樣檢測結果

    從上述檢測結果來看，問題不是出在消毒環(huán)節(jié)，而是濃縮環(huán)節(jié)。

    通過實驗結果分析，存在兩個方面的可能：

    濃縮時水力噴射器的水倒灌入濃縮鍋內導致二次污染；

    濃縮鍋內存在衛(wèi)生死角導致的二次污染。

    3.初步糾正措施：

    對濃縮鍋進行徹底的清洗消毒，并加大清洗液濃度，確保清洗效果。

    檢查水力噴射器的密封狀態(tài)，換掉了密封不太好的密封圈。

    4.效果驗證：

    當天的成品檢測結果合格，問題得到初步解決。

    可是跟蹤驗證產品，產品質量卻波動較大，產品大腸菌群出現(xiàn)時好時壞現(xiàn)象，在40～230MPN/100g之間。

    5.進一步跟蹤調查：

    連續(xù)進行分段采樣實驗，殺菌后的半成品檢測均合格，而濃縮后的半成品卻時好時壞，無規(guī)律可循，問題一時陷入了僵局。

    跟蹤生產多天后，一個偶然的機會發(fā)現(xiàn)板式換熱器上的溫度表與控制臺上的數(shù)顯溫度表殺菌溫度不一致，相差高達8℃；繼續(xù)統(tǒng)計二塊表之間的誤差，呈波浪型變動，即誤差在0～8℃之間變動，當數(shù)顯表（操作工人按此表進行記錄和控制）顯示為最低關鍵限值80℃時，其最低的實際溫度只有72℃，達不到殺菌的要求。

    由此推斷：是殺菌溫度不平衡，導致半成品、成品微生物指標出現(xiàn)時好時壞的情況，而實驗過程取樣的沒有廣泛的代表性掩蓋了這一問題。

    6.跟進整改措施：

    咨詢設備零件生產廠家，對設備控制臺上的相關數(shù)據(jù)進行調整，并對該臺設備上的所有溫度控制儀進行校準。

    7.效果驗證：

    經(jīng)調整設備和校準儀器后，跟蹤產品檢驗結果，大腸菌群和細菌總數(shù)均未再出現(xiàn)不合格。

    1.生產設備和監(jiān)視和測量裝置的管理：

    公司制定了《生產設備管理程序》、《監(jiān)視和測量裝置管理程序》，詳細規(guī)定了工作程序和各部門的職責。根據(jù)程序，生產設備大修后要進行設備性能的驗收和驗證；關鍵控制點的監(jiān)控儀器進行周期檢定，必要時進行校準。

    一份好的文件，只有落實到位才能產生體系運行的預防效果。否則，雖然制訂了文件，實際管理過程卻拋開文件要求，憑著經(jīng)驗、報著僥幸心理去工作，必然會付出高昂的代價。

    就拿這次事故來說，前后經(jīng)過10天才找到了原因，解決了問題。而這10天所生產的產品全部屬于有潛在安全隱患產品，要重新復原后再加工，這是直接損失，間接損失就更大。

    2.發(fā)生問題要從各個方面查找原因，并首先到一線、到現(xiàn)場查找原因。

    很多通過現(xiàn)場的細心觀察就可以發(fā)現(xiàn)的原因，由于忽視了現(xiàn)場，一味地從理論上進行分析，往往走很多彎路，還找不到真正的原因。因為理論分析和取樣檢測的不全面，使分析的結果具有局限性，容易掩蓋問題的真正原因。如本次事件的分析過程，前期就被化驗室的取樣檢測結果所誤導，認為殺菌過程不存在問題，而使問題一時陷入僵局。