背景：
    2004年起美國開始對中國產的蝦制品征收反傾銷稅，但面包蝦制品除外，因此面包蝦的輸美出口量大增。以筆者所在的企業的客戶為例，中國同時有幾家公司為其生產，該客戶在美國一天可銷售兩個貨柜的面包蝦。
    本案例涉及的是一家民營股份制企業， 2003年8月投產，按歐盟標準設計施工，硬件設施完善，但是由于當時外貿訂單，2003年基本沒有生產。2004年3月份，開始生產美國的面包蝦訂單。公司擁有工人達到800人左右，近一半是30～45歲的農村婦女（大部份是小學文化水平）；品管部門經理一名（15年從業經驗），3個現場品管（新手培養階段），化驗室就本文作者（5年從業經驗）一人，負責檢驗工作，并協助經理。經理和筆者都是從另一種水產品加工業轉過來的，對生產工藝不是很了解。公司內裙帶關系復雜，車間主管多為股東親戚，文化程度較低（多為初中文化）。生產工藝是以金字塔式從上到下，逐級學會后，再教基層員工。美方派駐3名客戶代表到生產現場巡視。

本案例涉及的產品為面包蝦，其工藝流程為：

原料清洗→去頭、去殼成鳳尾蝦→開背成蝴蝶蝦→拌生粉→上預裹粉→沾面漿→裹面包糠→速凍→包裝

質量事件：
    1.在成品檢驗中發現糞大腸菌群超過內控指標，美國的標準是MPN值1100/g以下，但客戶要求要小于3/g，當時，我們檢驗出來的MPN值高達39/g（美國各州的標準有些出入的，以佐治亞州的標準為例：產品：滾面包蝦、冷凍、生蝦的平板計數1000000/g，糞大腸菌群1100/g）。也就是說產品還是符合進口國要求的。
   2.在現場使用的面漿檢驗，食品接觸面的抽查中（包括新調的面漿），同樣存在大腸菌群陽性的問題。
    出現這些問題后，美方代表表示，如果一星期內不能解決問題，他們將考慮撤單。

調查分析：
    1.化驗室先向經理匯報了實驗室的工作情況，確認了在檢驗方面是沒有問題，并且公司使用經過加氯處理后的自來水，每天余氯都很穩定，每星期兩次的微生物檢驗也都合格，排除了實驗室方面或水質方面出現問題。
    2.進料時，化驗室都按照美方要求，按生產批次抽檢面漿、面包糠、預裹粉，沒有檢出過大腸菌群，隨后，化驗員和經理一起去現場察看儲存情況，在現場，發現部分輔料的袋口有被老鼠啃噬過的跡象。
    3.現場查看員工進車間的洗手消毒情況，發現開工前，由于幾百人同時進入車間，洗手消毒工作達不到標準要求。
    4.現場操作過程中，由于人多，消毒點配置已滿足不了需求，洗手頻率很低。員工反映，由于面漿、面包糠沾在手上，粘性很強，洗手很麻煩（臨時工衛生意識淡薄，因為她們以前在別的工廠工作時，管制較松，且人員培訓不到位；人手表面的溫度很適合細菌生長的，而車間里的面漿等等，包括其它接觸面，都不是完全無菌的，所以，生產過程中的洗手是很有必要性的）。
    5.打漿處，打漿的員工在拆完袋后，又去調漿，整只手粘滿了面漿，圍裙上也都是面漿，打漿的工器具隨處亂放。
    6.面漿在使用過程中，未能按照生產加工工藝那樣，將小碗深置于帶冰的大碗中，且使用過程沒有經常性的攪拌（這樣的操作可能會造成面漿溫度上升，面漿上層與底層粘度不一）。
    7.使用到碗底的面漿，現場人員都進行回收后，重新和新漿混在一起，調好粘度后又再使用。
    以上是我們在現場所看到的，而我們當時主要是帶著以下疑問去考慮：
    污染源是在哪一個環節，是在哪一個環節形成繁殖，而又是在哪一個環節形成循環污染？隨即召開生產、品管會議，共同探討。會議內容為之前的調查分析。經過討論研究，通過協調，提出以下解決方案，并分頭執行。
整改措施：
    1.針對輔料庫，對門縫進行加邊，控制縫隙小于6mm，增加捕鼠籠數量。
    2.進車間的洗手消毒處設衛生監督崗，部份班組提前進入車間，進行人員的分流。
    3.品管部會同生產部設計流動消毒車，每個車間再增設2部流動消毒車。
    4.鑒于員工沾漿時，手和面漿接觸太多，則改用夾子去夾半成品沾面漿，減少手和面漿接觸，并在每一組設置夾子消毒點，遍布包裹車間。
    5.召開員工大會，加強工人操作教育，示范一些衛生程序，并以班組為單位，講解SSOP。同時，還加強了人性化的規范教育。我們對工人說：“你們一定要照我們教你的做，你們做不好，單子就撤了，大家也就沒活干，就賺不到錢了。”
    6.打漿處，加設消毒點，裝冰水的桶也加蓋。以三連槽流動水消毒，保證每一個回來的漿桶都經過清洗消毒，才可使用。并由現場 品管加強監督的指導。
    7.規范生產現場的工藝操作，改變過去的一個人沾漿帶裹糠。改為4個人一組，分工協作，減少污染（這樣反而提高了工作效率，員工操作更加熟練）。
    8.回收的面漿禁止再使用。
    9.車間洗手消毒頻率加大至每30min一次（耽誤了不少生產時間）。
    10.化驗室繼續加大抽檢力度，配合分析。
    經過這些措施的實施，再加上現場管理人員監控到位。現場問題得到了很大的改善，在經過了幾天的連續監控后，產品沒有出現問題，現場人員要求放松洗手頻率，我們也答應了，改為1h。再沒有出現問題，就再次放松洗手頻率，改為每2h消毒一次。

通過整改措施，我們也得出了一個結論：回收面漿的使用，是主要的污染傳播，而不潔的食品接觸面就是污染源。因面漿極富營養，容易引起細菌繁殖，再加上回收使用，就帶來了成倍數性的循環污染。在杜絕了污染源后，再切斷繁殖條件（溫度，時間），質量問題得到了有效的解決，前后差不多花了4天時間。

工作體會：

通過這次質量事件使我們深刻體會到面漿在生產過程中的重要性。后來，和客戶代表談及此事時，他們笑著說：“在美國時，我們是將面漿作為關鍵控制點的。”筆者和經理翻看《水產品HACCP實施指南》中的第十五章《水合面糊混合物中金黃色葡萄球菌毒素的形成》（生物危害），上面有這樣的描述：
    金黃色葡萄球菌可在低溫（5.0～6.1℃）下和低水活度（<0.85）條件下生長。但在低于10℃溫度時，不產生毒素。通過盡量不使水合糊狀混合物暴露于10℃以上的溫度，可控制毒素的生長，在10～21.1℃暴露12h以上即可產生毒素，在21.1℃暴露3h，也可產生毒素。

于是我們也意識到這一點的重要性，設為關鍵控制點。主要控制金黃色葡萄球菌，雖然當時還沒出現這樣的情況（但還是要先控制起來）關鍵值設為面漿使用溫度低于4℃，使用時間不超過1h。

另外，糞大腸菌群是糞便污染指標菌,如果產品中大腸菌群超標,說明產品直接或者間接被人畜糞便污染了。如果你確認原料沒有問題，那么環境衛生、人員的個人衛生就顯得尤為重要。

還有一個深刻的體會是關于如何應對客戶不合理要求的問題：客戶要求成品檢驗中大腸菌群MPN值要小于3，而在實際中，該生制品在整個流程中沒有對蝦進行過消毒，是很難達到大腸菌群MPN值小于3的。我們后來也發現最好只能控制到3.6，一年中就一次上升到9，但僅僅一次。生蝦在上生粉前是經過適量三聚磷酸鹽溶液泡的，口感更好，會增重的，也有一定的消毒效果，這是客戶允許的（筆者做過幾次微生物驗證，證實了這一點，但是近期歐盟也發出了對多聚磷酸鹽的預警通告，加工廠一定要注意使用量）。相對于其它加工點的控制水平，客戶也完全接受了該公司的產品
    如果對客戶的不合理要求照辦,會給其它部門(如生產部門)帶來諸多麻煩,降低生產效率啦,增加管理成本等等。因此，變通的方法也是比較實用的，也很有必要的，但必須在標準的范圍以內。
    一次質量事件，使筆者在控制大腸菌群的同時，又了解了面糊在面包蝦生產過程中的重要性，除了控制金黃色葡萄球菌外，還可控制常規微生物。筆者認為作為品管人員，一定要肯下現場去發現問題，也要去書本上學習相關知識，。品管人員的從業經驗也是很重要的，出問題時，主要人員也要去一線蹲點查看的，否則是不會發現問題的。
    這次事件后，該公司品質管理工作也真正的落到實處，公司的產品受到客戶認可，稱在中國這幾個加工點中，該公司生產的產品質量最好，衛生控制也最好。在周邊幾個同行公司里，我們的品管工作也都得到了好評。而筆者也在經歷幾次美方驗廠及公司通過歐盟注冊后，離開了公司（主要是為了個人發展）。但很懷念那段日子，和外國品管相處的日子里，真的學到了不少較好的品管理念。