閉合性胰腺損傷常無典型的臨床表現,癥狀差別很大,診斷不易。嚴重病例可出現頻繁惡心、嘔吐、腹脹及明顯腹膜刺激征,失液過多可發生休克。臨床上單純胰腺損傷較少見,約60-90%合并腹部其他內臟損傷,多合并十二指腸損傷,增加癥狀體征的復雜性。因此,對上腹部受傷的病人均應考慮到胰腺損傷的可能。
臨床表現
1.腹痛:開始于上腹部或臍部,并向腰背部放射,不久轉為持續性全腹痛。 2.腹膜刺激征:常有全腹壓痛、肌緊張和反跳痛,但以上腹部為明顯。 3.內出血或出血性休克表現。
診斷依據
1.外傷史:多為上腹部直接暴力所致。 2.腹痛。 3.腹膜刺激征。 4.內出血或出血性休克。 5.血、尿淀粉酶可上升。 6.腹腔穿刺或灌洗,有陽性結果。 7.B超、CT或MR檢查可確診。
治療原則
1.防治休克。 2.抗生素治療。 3.糾正水電解質紊亂。 4.診斷明確或探查指征,應盡快剖腹探查。手術治療原則:止血、清創、控制胰液溢漏,處理合并傷及通暢引流。術式有縫合及引流,胰尾切除術,遠斷端胰腺-空腸Y型吻合及近斷端縫合術,胰頭十二指腸切除術。 5.術后營養維持、抑制胰腺分泌及對癥治療。
用藥原則
1.外傷性胰腺損傷以手術治療為主,并需用各種藥物輔助治療,其中主要有液體、抗生素和抑制胰腺分泌藥物的治療。 2.術前必須給予補液,必要時輸血,以防治休克及水電解質、酸堿紊亂,堿提高病人的抵抗力和手術耐受性。 3.術后禁食、胃腸減壓時間要比其他腹部外傷的病人長,一般需4-5天時間,也需經靜脈輸入液體、電解質、葡萄糖、維生素等,以維持熱量和水電解質平衡。 4.病情重,術后不能進食及發生并發癥的病人,需要積極給予營養支持,此類病人有必要給予用藥框限“B”中之營養藥物。 5.外傷性胰腺損傷,主要嚴重并發癥是胰瘺,其發生率為32%,死亡率高。因此在術前開始就該應用抑制胰腺分泌的藥物,根據病情,可從用藥框限“A”、“B”或“C”中選用此類藥物。 6.術前、術中和術后均需應用抗生素,特別是腹膜炎嚴重或合并有其他內臟損傷者,更需聯合用藥,術前和術中可先選用用藥框限“A”中的抗生素類藥物。 7.術后繼續抗生素治療,定期檢查血尿常規,直到體溫、血象恢復正常后2-3天為止。若術后3-4天,體溫不是逐漸下降而是逐漸上升,應查明原因并作相應處理,不能盲目應用抗生素。 8.根據剖腹探查情況及腹腔污染程度,術后滲液,引流液細菌培養及藥敏結果,術后對用藥框限“A”中之抗生素效果不佳,特別是發生嚴重并發癥者,可從用藥框限中“B”和“C”中選擇更為有效的抗生素。
輔助檢查
1.一般外傷性胰腺損傷,應用檢查框限“A”的檢查專案多可確診; 2.檢查框限“B”,必要時可以使用。腹穿液淀粉酶高于血清淀粉酶有診斷意義:腹腔灌洗液在血清淀粉酶不高時,可升高; 3.檢查框限“C”,應根據病人的傷情,危重、休克不宜搬動的病人,不宜勉強進行,以免影響救治時機; 4.由于胰腺損傷的診斷比較復雜,而目前尚缺乏一種正確無誤的診斷方法,因此如有懷疑及時剖腹仍是唯一的診斷方法。
療效評價
1.治愈:經手術治療后,癥狀體征消失,傷口愈合,無并發癥。 2.好轉:經手術后,一般情況好轉,傷口感染或竇道形成。 3.未愈:胰腺損傷術后發生胰瘺、腹腔嚴重感染等,需二期手術處理者。