01

[異常情況] 烘箱里烘的藥燒毀。

[調查結果] 烘箱過夜，無人看管。

[分析改進] 叫人守夜，發現異常關機。

02

[異常情況] 片劑不合格。

[調查結果] 槽混更換馬達后，攪拌槳轉速和功率發生變化，工人仍按原混合時間混合，結果增溶劑未混合均勻就制粒壓片，造成溶出不合格。

[分析改進] 根據攪拌槳實際轉速，調整混合時間，問題得到解決。

03

[異常情況] 某凍干粉針劑成品水份超標。

[調查結果] 凍干機在線清洗時，由于排水口處有個凹槽，操作工清洗完畢后只看到箱內水已排凈，沒有對這個凹槽處進行檢查，導致此處存有少量水份。

[分析改進] 嚴格監控，培訓考核。接著進下一箱藥品，最終導致產品水分超標，整批報廢，造成嚴重損失。

04

[異常情況] 口服液過濾困難，澄清度差。

[調查結果] 提取液醇沉時，濃度未達到。

[分析改進] 將這項檢查工作列入凍干崗位操作SOP中，杜絕此類事故的發生。

05

[異常情況] 生產顆粒劑時，溶化性容易出現問題。

[調查結果] 輔料如蔗糖是活性炭脫色，蔗糖帶入的黑點，浸膏在濃縮過程中帶入的焦屑。

[分析改進] 通知供應部增加蔗糖檢查項目控制蔗糖質量，增加浸膏過濾程序，有點麻煩但問題得到了解決。

06

[異常情況] 某一水針產品，藥液原液濃度較低，中間產品檢驗時發現含量偏高很多。

[調查結果] 藥液原液取樣時，藥液沒有混勻，因其是一種生物制劑，需要冷凍保存，然而冷凍卻會使藥液分層，以至于取樣不均。

[分析改進] 培訓取樣人員以及加強取樣人員的責任心。并要按取樣原則取樣，需要2人取樣。

07

[異常情況] 某片劑在檢驗時素片顏色不均一。

[調查結果] 工藝是顆粒干燥工序和壓片工序，顆粒干燥工序烘干時間不均一，且經過了兩次總混的產品在壓片時混為一批。出現了嚴重的混批現象。

[分析改進] 加強培訓，加強監督管理、嚴禁混批現象。工藝所定的烘干時間不能輕易做調整。

08

[異常情況] 一個小針中試放大生產時的情況：滅菌檢漏后產品的pH值驟降至4.8-5.2，標準要求6.0-8.0，滅菌前藥液pH7.4，造成該批產品不合格，報廢。

[調查結果] 緩沖液用量不足，未形成緩沖系統。

[分析改進] 體現了實驗室研究與工業化生產的差異，小試時用量與大批次生產不能呈完全正比關系。舉一反三，要主義小試與大生產的差異，考慮影響產品質量的因素，避免不必要的損失。

09

[異常情況] 含量超上限。

[調查結果] 化驗檢測所用的試液濃度出錯。

[分析改進] 加強試液配制的管理，化驗的復核落到實處。

10

[異常情況] 某滴眼液灌裝后，pH值不斷上升，超過標準規定的范圍，而該品種pH值一直很穩定。

[調查結果] 滴眼液瓶生產廠家為了保證瓶子微生物檢查合格，對瓶進行環氧乙烷滅菌。

[分析改進] 對包材供應商進行質量審核，供應商的工藝改變要通知我們，進行試驗是否適合生產。

11

[異常情況] A輸液生產出來后，經成品檢測降壓物質不合格。

[調查結果] 后來對原、副料進行了檢測發現某原料降壓物質超高。

[分析改進] 對那些某些特殊原料雖然藥典沒有要求檢測某些特殊項目，但也應根據其成品的檢測項目制定相應的內控標準。

12

[異常情況] 一膠囊產品連續三個批號鋁塑板的PTP的鋁箔斷裂（通過對光看）。

[調查結果] 鋁塑泡罩機在維修過程中，主動棍調整不平行，造成在PTP熱封過程中受力不均以及張力過大，造成鋁箔斷裂。

[分析改進] 其一重新維修設備，其二在每次維修好設備后，注意檢查PTP的情況。

13

[異常情況] 某片劑鋁塑復合袋顏色有差異。

[調查結果] 熱封過程中前一卷鋁塑復合膜用完后，更換同一廠家的復合膜后未認真檢查，導致小袋兩面的顏色不一樣。

[分析改進] 加強對供應商的考察審核，對輔料質量的嚴格監控。

14

[異常情況] 中藥浸膏，收膏濃縮冷卻后嚴重結塊，瀝青狀，導致生產中斷停產。

[調查結果] 標準要求浸濃溫度控制在60℃，生產上按要求進行，溫度沒問題，但升過快，攪拌頻次少，導致局部溫度過高而導致局部結塊，因攪拌進而使結塊比例增大，表面只有小顆粒，而一冷卻即出現大面積結塊。

[分析改進] 放慢升速度，增加攪拌頻次，問題得以解決。

15

[異常情況] 一含大青葉粉末的片劑，成品檢驗霉菌超標。

[調查結果] 大青葉原藥材有部分有霉變。

[分析改進] 投料時挑選出有霉藥材并對大青葉進行濕熱滅菌處理。

16

[異常情況] 穿琥寧注射液，放置一段時間含量下降低于90% ，顏色標準超過4號。

[調查結果] 藥液氧化合金屬離子的絡合，藥液pH值變化。

[分析改進] 選擇適宜的抗氧劑，適當控制滅菌溫度，110%投料。

17

[異常情況] 某乳膏中試含量不合格。

[調查結果] 在加料時半固態輔料500g塑料瓶裝，工人用手擠出，瓶內剩余過多，再者沒有稱重，幾十瓶下來估計實際投料過少。

[分析改進] 輔料向廠家定購桶裝，減量法投料。

[討論] 多數藥廠對中試都不重視，上至車間主任，下至操作工人。到中試時不是少工具，就是設備不能用，要不就等蒸汽。其實中試是廠家與研發人員的一次最親密接觸，所有以后可能出現的問題都有希望在實際交流中解決，而且研發人員和生產人員的交流也可以避免以后研發中出現一些不切實際的做法。真正做到研發生產一條龍！

18

[異常情況] 某藥液pH不均勻，且有色差現象。

[調查結果] 配藥過程中NaOH未按要求配置成10％溶液后加入，操作工直接將NaOH投入調節pH，導致底部藥液pH偏高，顏色發黃。

[分析改進] 加強工藝監督，按照工藝需要調節pH的品種由QA監督調節。

19

[異常情況] 某顆粒劑鋁塑復合袋密閉不嚴，稍加擠壓即開口。

[調查結果] 熱封過程中前一卷鋁塑復合膜用完后,更換同一廠家的復合膜后未重新調整熱封壓力及溫度，結果因兩卷復合膜厚度有差異導致未完全熱封。

[分析改進] 國產的鋁塑復合膜質量的均勻性還不是很好，以后每換一卷都要重新檢查熱封壓力及溫度是否符合要求。

20

[異常情況] 某顆粒劑鋁塑復合袋密閉不嚴，稍加擠壓即開口。

[調查結果] 由于在儲存時藥物氧化，照成含量降低，同時降解物為酸性，pH下降。

[分析改進] 罐封時充氮，并加磷酸鹽緩沖對，穩定pH，防止氧化。

21

[異常情況] 某藥液在灌裝后有可見異物。

[調查結果] 藥液在過慮后都沒有發現可見異物，在灌裝后就發現瓶子里面有可見異物。經過查找發現是連接灌裝機和灌裝頭之間的乳膠管發生老化，掉屑引起的。

[分析改進] 重新更換乳膠管就ok了。今后應該在一定時間內就監測老化情況，防范于未然，這樣可以為企業節約一定的成本和資源，提高效率。

22

[異常情況] 某瓶裝產品經銷商反饋脫氧劑破漏，產品沾滿黑色鐵粉。

[調查結果] 工人放脫氧劑時，由于瓶子口小脫氧劑不好放入，把脫氧劑捏彎放入及脫氧劑質量不好所致。

[分析改進] 要求工人放脫氧劑時,不能把脫氧劑捏彎，同時換脫氧劑供應商。

23

[異常情況] 某片劑用高效液相檢驗時，出現雜質峰與檢出峰重疊，無法檢驗含量。

[調查結果] 車間生產時一膠囊劑清場未清徹底，導致膠囊劑藥粉污染片劑所致。

[分析改進] 徹底清場，操作前要認真檢查設備情況，并嚴格監視,如有異常情況，及時處理！

24

[異常情況] 糖衣片有小黑點。

[調查結果] 包衣所用白糖有雜質。

[分析改進] 如果在配制包衣液過程中發現有黑色雜質，就加入蛋清，把雜質沉淀出來。

25

[異常情況] A膠囊在充填好質量部門檢驗時，發現膠囊中混有性狀不同的藥粉，經檢驗為另外品種的藥粉。

[調查結果] 膠囊填充時，膠囊充填機附屬吸塵器出了故障，維修人員檢修后能運轉便交付操作人員使用，操作人員用了一段時間發現沒有吸塵效果，原來是吸塵器反轉，且將一些積累在吸塵器中的別的品種的藥粉吹入充填的膠囊中，操作人員讓維修人員反轉的吸塵器改正后，繼續生產，未能發現對產品質量的影響。

[分析改進] 1、維修人員未能正確履行維修職責，修理完后沒有進行認真檢查，雖然吸塵器能動，卻是反轉!所以說并沒修好。

2、機器維修之后沒有驗收程序，或者說有這個程序沒有執行，機器的維修哪怕只是換一個插頭(本案例就是插頭接線反了)也應該有嚴謹的驗收程序。

3、機器維修好以后，重新開機時，監控的頻次和范圍應相當于新開機時。

26

[異常情況] 某藥液pH不均勻，且有色差現象。

[調查結果] 配藥過程中NaOH未按要求配置成10％溶液后加入，操作工直接將NaOH投入調節pH，導致底部藥液pH偏高，顏色發黃。

[分析改進] 加強工藝監督，按照工藝需要調節pH的品種由QA監督調節。

27

[異常情況] 某顆粒劑鋁塑復合袋密閉不嚴，稍加擠壓即開口。

[調查結果] 熱封過程中前一卷鋁塑復合膜用完后，更換同一廠家的復合膜后未重新調整熱封壓力及溫度，結果因兩卷復合膜厚度有差異導致未完全熱封。

[分析改進] 國產的鋁塑復合膜質量的均勻性還不是很好，以后每換一卷都要重新檢查熱封壓力及溫度是否符合要求。另外，除了定時檢查外，每換一卷都要重新檢查熱封壓力及溫度是否符合要求。